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狂犬病ワクチン*	有無
混合ワクチン*	有無
フィラリア予防*	有無
避妊・去勢手術*	有無
ノミダニ予防*	有無
妊娠歴・交配歴はありますか*	はいいいえ
過去に輸血を受けたことはありますか*	はいいいえ
現在または過去に病気で治療を受けたことはありますか*	はいいいえはいと答えた方それはいつ、どんな病気ですか
過去に感染症の経験はありますか*	はい　いいえ
飼育を開始してどれくらい経ちますか
海外渡航歴はありますか*	はいいいえはいと答えた方→いつですか
その他心配事があれば記入をお願いします
緊急で血液が必要になることがあります。ご協力いただけますか*	はい　いいえ